病情简介

患者2017年6月5日晚9时许不慎被机器夹挤骨盆前后，致骨盆周围肿胀疼痛，并会阴发麻，双髋活动时疼痛加剧。伤后2小时入我院，当时一般情况尚好，骨盆平片示双耻骨上下支骨折，无明显移位。导尿引出大量暗红色血液，故住泌外科急诊行腔镜下断裂尿道会师术，术后留置导尿管及膀胱造瘘管。经对症支持等治疗，病情稳定，6月15日转入江西省人民医院骨二科。查体一般情况好，心肺正常，耻骨上膀胱造瘘口和尿道外口有少许分泌物，阴囊肿胀紫黑色，会阴部感觉轻度减弱，骨盆周围压痛，双髋主被动活动因痛受限。6月16日三维CT示骶骨左侧经骶孔骨折，右侧经骶孔及骶骨翼骨折，L5右侧横突和左侧椎板骨折(实为L5右侧椎弓根及左侧椎板骨折)，双侧耻骨上下支骨折，左侧髋臼横形骨折。初步诊断为骨盆骨折C3型、尿道会师耻骨上膀胱造瘘术后。

治疗计划

虽然骨盆环整体形状尚好，但双侧旋转与垂直方向均不稳定，须对骨盆环尤其是后环进行足够强度的固定，使病人获得早期下床的条件，预防卧床并发症。但患者体质较差，下腹部膀胱造瘘口有炎症，不宜做大切口复位固定;现有外固定架和骨盆内支架技术对垂直不稳的固定作用弱;常规骶髂螺钉技术通常只能在S1平面左右两侧各打1枚螺钉，对于双侧经骶孔骨折且S1右侧骶骨翼和L5右侧椎弓根及左侧椎板亦骨折的患者来说，仍难以获得早期下床的足够固定强度;腰骶髂联合固定强度虽大，但手术创伤、费用和腰骶椎运动损失却非常大，而此患者虽然双侧垂直不稳，却未移位，故此固定方式得不偿失。

有研究表明，国人骶髂关节在S1平面最多能容纳两枚骶髂螺钉，S2平面也能容纳1枚。而骶髂螺钉这种中心性固定方式较从前、后方用钢板或螺栓或钉棒固定这些偏心性固定方式更符合生物力学原理，更坚强而又更微创。因此，进行S1平面双钉和S2平面单钉横贯两侧骶关节的骶髂螺钉固定是最坚强也是最微创的(仅需从一侧置入3枚螺钉)，堪称终极固定方式。但S1平面骶髂关节冠状径常在130mm左右，甚至更长，而市面上尚无如此长的空心螺钉，因此，S1平面双侧各2枚骶髂螺钉加S2平面横贯骶髂螺钉固定就成当下最坚强也最微创的固定方式。

对于合并髋臼骨折和L5单侧椎弓根加对侧椎板骨折(L5脊椎分成两半)的C3型骨盆骨折，前环、髋臼和椎弓根固定也是早期下床的必要条件。鉴于该患者双耻骨上下支粉碎骨折不宜做钢板内固定，也无法以髋臼前柱螺钉固定，而骨盆内支架日后又须取出，故拟仅用两枚空心螺钉分别将双侧耻骨上支固定于原位，恢复骨盆环的完整性，促其畸形愈合。又鉴于左髋臼横形骨折仅是上下略分离，故坐骨结节逆行后柱螺钉固定也是最理想的固定方式。而稳定性受损较轻的L5只须经皮以1枚空心螺钉固定断裂之椎弓根即可。

上述方案是非常理想化的，因其难度和风险均极高，尚未见文献报道。新兴的3D打印技术为实现以上方案奠定了基础。通过在CT数据构建的骨盆模型上所作虚拟置钉发现，该患者理论上可以按上述方案固定。只要导板设计周到，实际手术时，由3D打印导板确定的螺钉进钉点和进钉方向基本是准确的，再结合术中透视、手术技巧与手感的纠偏验证，按计划安全实施手术是有把握的。

手术过程

2017年6月23日(伤后17天)在全麻下行3D打印导板引导下的C3型骨盆骨折全螺钉内固定术。先仰卧，在耻骨联合处作一8cm横切口，在3D导板引导下用2枚空心钉分别原位固定双侧耻骨上支。接着屈曲左髋膝，在坐骨结节处沿皮纹作一10cm长切口，显露坐骨结节后，用3D导板引导逆行拧入1枚髋臼后柱半螺纹空心螺钉。再俯卧，在两侧髂后上棘处各做一10cm长弧形切口，将3D导板置于粗糙骨面，引导4枚全螺纹空心螺钉(避免骨折移位损伤神经)分别从两侧在S1平面实施骶髂关节固定。最后经右侧置入一枚110mm长半螺纹空心螺钉(可获得的最长空心螺钉)，横贯S2平面双侧骶髂关节。

术后复查CT发现术前误为L5右横突的骨折实为椎弓根骨折，故6月27日晚在局麻下加行L5右椎弓根经皮4.5半螺纹空心螺钉内固定术。

术后情况

术后病情稳定，6月28日(伤后22天，术后5天、补充术后12小时)早查房时，患者已能仅靠双腿自行立稳和搀扶着行走，达到了预期的手术效果。

案例启示

本例手术的成功，表明3D打印导板技术只要掌握得好，设计方案切合临床，打印精度高，术者技术娴熟，在高危狭小通道中的应用也是大有可为的，其临床应用的安全可靠性也能够得到保证。